[별지 제1호서식]  <개정 2021.10.1.>

한시적 양육비 지원 신청서
성명(신청인)	생년월일 (남□, 여□)
주 소	전화번호
신청 사유(자녀의 복리가 위태롭게 될 우려가 있는 사유)
지급 계좌번호 (본인□ 또는 자녀□)
신청자의 자녀	성명	생년월일	주소	동일세대 여부	비고
※「고양시 한시적 양육비 지원에 관한 조례」 제7조(지원종료 등)에 따라 ① 양육비 채무자가 양육비를 지급한 경우, ② 지원금 지급요건과 관련한 사항에 변동이 있는 경우 이를 즉시 고양시장에게 알려야하며, 이를 알리지 않고 부정하게 지원금을 수급한 사실이 밝혀질 경우 이 조례 제8조(지원금의 환수)에 따라 지원금이 환수된다는 사실을 확인하였습니다. 신청인 (서명 또는 인) 「고양시 한시적 양육비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 고양시장 귀하
제출 서류	주민등록초본, 가족관계증명서 각 1부. 양육비 소송(직접지급명령, 담보제공명령, 일시금지급명령, 이행명령) 인용결정 확정문 1부. 신청서에 첨부된 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 계좌번호가 적힌 통장사본 1부. 건강보험료 납부 확인서 또는 건강보험 자격확인(통보)서 1부.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	조사확인	□	결 재	□	결과통지
신청인		처리기관		처리기관		처리기관		처리기관

지원요건 상세안내

1. 한시적 양육비 지원을 받기 위해서는 다음의 요건(가~다)을 모두 충족해야 합니다.

가. 신청일을 기준으로 1년 이전부터 고양시에 주민등록을 두고 계속 거주 중이며, 「민법」 제4조에 따른 미성년 자녀를 양육 중일 것

나. 「가사소송법」에 따라 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 양육비 소송에서 인용결정이 확정된 후에도 양육비를 지급받지 못하여 미성년 자녀의 복리가 위태롭게 될 우려가 있는 양육비 채권자일 것

1) 양육비 직접지급명령

2) 담보제공명령

3) 일시금지급명령

4) 이행명령

다. 양육비 채권자(신청자)가 속한 가구의 소득이 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 기준 중위소득의 100분의 150 이하인 경우

2. 위의 요건을 충족함에도 불구하고, 다음의 경우에는 지원대상자에서 제외됩니다.

가. 양육 중인 자녀가 성년이 된 때

나. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 지원을 받게 된 때

1) 「국민기초생활 보장법」의 생계급여

2) 「긴급복지지원법」의 생계지원

3) 「한부모가족지원법」의 아동양육비

4) 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」에 따른 한시적 양육비 긴급지원

제출서류 안내

주민등록초본, 가족관계증명서 각 1부.

양육비 소송(직접지급명령, 담보제공명령, 일시금지급명령, 이행명령) 인용결정 확정문 1부.

신청서에 첨부된 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부.

계좌번호가 적힌 통장사본 1부.

건강보험료 납부 확인서 또는 건강보험 자격확인(통보)서 1부.

[별지 제2호서식] <개정 2021.10.1.>

고양시 한시적 양육비 지원을 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 「고양시 한시적 양육비 지원에 관한 조례」 제4조 및 제5조에 따라 고양시에서 제공하는 한시적 양육비 지원, 양육비 지원 만족도 조사, 양육비 지원 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 신청인이 제공한 모든 정보는 개인정보를 제공받은 목적 외의 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공하지 않습니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 사항(필수사항)

항목	성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호), 주민등록초본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 양육비소송 결정문 및 확정증명서, 신청인 가족의 동거 여부, 계좌번호, 생계급여· 긴급복지지원 □ 기초생활수급 □ 한부모가족지원 등 복지수급 관련 정보
수집 □ 이용 목적	고양시 한시적 양육비 지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집
보유 및 이용기간	지원종료 후 5년 동안 보유 후 폐기
동의 거부 권리 및 불이익 내용	고양시 한시적 양육비 지원 서비스에 관한 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 수집·이용에 관한 사항

항목	주민등록번호(외국인등록번호), 운전면허번호
수집 □ 이용 목적	고양시 한시적 양육비 지원 사업의 대상자 선정 및 급여처리를 위한 수집
보유 및 이용기간	지원종료 후 5년 동안 보유 후 폐기
동의 거부 권리 및 불이익 내용	고양시 한시적 양육비 지원 서비스에 관한 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집 □ 이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

3. 제3자 정보제공 동의

제공받는 자	「개인정보 보호법」 제2조제6호에 따른 공공기관으로 소득, 그 밖에 자격 관련 원천정보 보유기관, 양육비 지원 만족도 조사 수탁자
제공하는 항목	성명, 연락처, 고유식별정보, 가족관계(신청인 가구의 개인정보 포함)
이용 목적	고양시 한시적 양육비 지원, 양육비 지원 정책자료 활용
보유 및 이용기간	지원종료 후 5년 동안 보유 후 폐기
동의 거부 권리 및 불이익 내용	고양시 한시적 양육비 지원 서비스에 관한 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 제3자 정보 제공 및 취급에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

4. 행정정보 공동이용 동의

* 본인은 본 사건의 처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하였으며, 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보 등 수급자를 선정하기 위하여 필요한 정보를 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의합니다.

신청인               (서명 또는 인)

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고양시장 귀하