대기오염 방지시설 유지관리 보조금 지원사업 신청서

신청인	① 상호(사업자명칭)
	② 성명(대표자)						③생년월일
	④ 주 소		(전화번호: )
	⑤ 사업장소재지		(전화번호: )
	⑥ 업 종						⑦주생산품명
	⑧ 종업원 수		명				⑨ 연 매출			억원
관리지원 사업	⑩ 관리대행 시설 현황
	배출시설								방지시설
	배출시설명	대기오염 물질 종류		용량	수량		발생량 (톤/일)		방지시설명			용량	수량
사업장 현황
⑪ 유지관리 배상 배출구수(자가측정대상)								개
⑫ 환경관련 자격증(대기, 수질, 폐기물 등) 소지자								(분야: 대기 / 수질 / 폐기물) 명
⑬ 학교, 병원, 거주지 등 민감시설과의 이격거리								m
⑭ 대기오염물질 관리항목 수(신고증명서(허가증))								개
⑮ 특정대기유해물질 관리항목 수(허가증)								개
2024년 자가 측정 성적
상반기						하반기
위와 같이 사업장 대기오염 방지시설 유지관리 지원사업을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 하남시장 귀하
※ 구비서류 1. 사업계획서(대기 인허가 서류로 대체) 1부. 2. 사업자등록증 사본 1부. 3. 2024년 자가측정 성적서(상/하반기) 2부 4. 중소기업 확인서[중소기업현황정보시스템(sminfo.mss.go.kr)통해서 발급, 중소기업확인서 발급문의 : 중소기업통합콜센터 국번없이 1357, (경기지방중소벤처기업청)031-201-6937,6938] 5. 중소기업 관련 추가 증빙자료 ·직전 사업연도 재무상태표 ·직전 3개 사업연도 손익계산서 ·법인의 경우, 주주명부(직전사업연도 기준, 현재 기준), 주식등 변동상황 명세서 6. 4대보험가입자명부(현재 기준)

「사업장 대기오염 방지시설 유지관리 지원사업」

이 행 각 서

당사는 하남시[위탁사:(재)경기환경에너지진흥원]에서 추진하는 2025년 「사업장 대기오염 방지시설 유지관리 지원사업」을 신청하며, 다음의 사항의 준수할 것을 서약합니다.

가. 수혜 사업장으로 선정될 경우, 중도 포기하지 않고 사업이 종료될 때까지 성실히 참여한다.

나. 사업 중도 포기 할 경우 차년도의 해당사업 참여 제한등 불이익을 감수한다.

다. 사업 참여하는 동안 시군 및 진흥원의 협조 요청에 적극 협조하며, 사업의 수행에 성실히 응한다.

2025년   월   일

제출자 : (업체명)                (대표자)           (법인인감)

하남시장 귀하