희망저축계좌 및 청년내일저축계좌 관련 서식

서식 1										[1 면]
가입연도		자산형성지원사업 참여(변경) 신청서 희망저축계좌Ⅰ / 희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌										※ 처리기간 - 희망저축I 30일 - 희망저축II 70일 - 청년내일 100일
가입기수
가입은행
신청유형	□ 희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급 가구)
	□ 희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급 및 차상위 가구)
	□ 청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)
신청자	성 명			주민등록번호				전화번호
								휴대전화
	주 소							전자우편
	비상연락		신청자와의 관계		성 명			연 락 처
	직 업			근무지명				근무기간			~
	근무형태		□ 상용직(정규직) □ 임시직(계약직, 기간제) □ 일용직 □ 아르바이트(시간제근로자) □ 자영업자
※ 신청자와 가입자가 다를 경우 기재(청년내일저축계좌는 신청자와 가입자가 동일해야 합니다.)
가입자	성 명			주민등록번호			신청자와의 관계				전화번호
											휴대전화
적립 및 기타정보	1. 월별 저축액
	약정금액		최소 100,000 원 (* 100,000원 이상 저축 시 정부지원금 생성) ※ 저축기간 □ 최대 36개월 □ 최대 60개월(가입 후 군입대 예정인 경우)
	2. 저축액 사용계획
	저축목적		□ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 의료비 □ 개인자산형성(ISA･일반적금) □ 국민연금･고용보험･건강보험 본인부담금 □ 가구원 돌봄비용 □ 결혼자금 □ 그 밖에 자립･자활
	향후 자립･ 자활계획		(자유롭게 기술)
※ 해당하는 항목이 있는 경우 반드시 작성, 미작성 및 중복참여 여부 확인 시 참여가 제한될 수 있습니다.
유사 자산형성사업 참여 여부			□ 미참여 □ 참 여(사업명: , 참여기간: , 수령액: )
희망･내일키움통장 등 재가입 여부			□ 최 초 □ 재가입(사업명: , 참여기간: )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않습니다. 2. 가입 이후 지자체와 연락관계를 가지며, 정해진 프로그램(교육 이수 등)에 의무적으로 이수하셔야 합니다. 불참 시 불이익이 발생할 수 있습니다. 3. 자산형성지원사업 참여 기간 동안 매월 적립월 1개월 적용기간* 내 입금하여야 당월 지원금이 적립됩니다. * 적립월 1개월 적용기간: 전월 23일(휴일인 경우 익 영업일)~당월 22일(휴일인 경우 익 영업일)까지

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망저축Ⅰ･희망저축Ⅱ･청년내일저축계좌 지원금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지 매월 저축할 것입니다.

○ 지원금은 목적 달성 시에만 지급(지원금 수령) 할 수 있습니다.

□ 조건

1. 공통

○  가입 첫 월 본인적금계좌 개설 및 적금을 납입하여야 참여가 확정됩니다.

○  각 사업별  지급요건을 충족하지 못한 경우 지원금은 환수되며, 본인 적립금 및 이자만 지급됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도 해지하는 경우 적립된 지원금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

○  계좌관리은행은 매월 정기적으로 가입자의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 사업별

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 희망저축계좌Ⅰ(생계 ･ 의료급여수급자 가구의 통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	매월 본인 적금 적립 + 가구 총 근로･사업소득 하한 기준 이상 발생
- 환수사유	3년 만기 후 유예기간 6개월 내 탈수급하지 못한 경우, 일부지급 후 재가입하였으나 지급요건 미충족, 근로․사업소득 6개월 연속 소득하한 미달, 본인적립금 12개월 누적 미납, 압류･가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등
- 지원금 지급 요건	3년 이내 탈수급 ※ 생계, 의료급여 모두 벗어나야 하며, 본인 포기로 인해 수급을 받지 않는 경우 탈수급으로 인정하지 않음

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

저축 동의서

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 희망저축계좌Ⅱ(주거․교육급여수급자 및 차상위가구의 통장)		□ 동의
- 지원금 적립기준	매월 본인 적금 적립
- 환수사유	본인적립금 12개월 누적 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 연 1회 이상 확인조사 통해 근로·사업소득이 발생하지 않는 가구, 압류･가압류, 3년만기 전 본인 요청시, 생계·의료 수급가구 책정 후 환수 요청시, 용도증빙 못한 경우, 자금사용계획서를 제출하지 못한 경우
- 지원금 지급 요건	3년 이내 통장 유지 + 교육(총 10시간) 이수 + 자금사용계획서 제출

※ 지급요건 중 밑줄친 부분을 자필로 작성 후 동의하여 주시기 바랍니다.
○ 청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)		□ 동의
- 지원금 적립기준	매월 본인 적금 적립
- 환수사유	연 1회 이상 확인조사를 통해 근로․사업소득이 없는 가구로 확인될 경우, 본인적립금 12개월 누적 미납, 교육 이수 기준 미달, 압류․가압류, 3년 만기 전 본인 요청 시, 본인 사망 시, 자금사용계획서 미제출 시 등
- 지원금 지급 요건	3년 이내 통장 유지 + 교육(총 10시간) 이수 + 자금사용계획서 제출

□ 계약

나는 위의 조건들이 지켜지지 않을 경우 희망저축계좌Ⅰ･희망저축계좌Ⅱ･청년내일저축계좌 자격･지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해  동   의   합   니   다.

년      월      일

희망저축계좌Ⅰ･희망저축계좌Ⅱ･청년내일저축계좌    신청자 (성명)          (서명/인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

참고 1

< □희망저축계좌 Ⅰ□ 자가진단표(가입희망자 작성용) >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 □희망저축계좌Ⅰ□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구분

점검 내용

선택체크

필수

가입요건

1. 귀하는 생계･의료 수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 귀 가구의 소득인정액은 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2025년 기준 중위소득의 40%(원/월)
1인 가구	956,805
2인 가구	1,573,063
3인 가구	2,010,141
4인 가구	2,439,109
5인 가구	2,843,277
6인 가구	3,225,922

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다. 근로･사업소득에서는 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.(단, 자활근로사업 소득은 인정)

예, 아니오

3. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업 (노인･ 장애인 일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외(단, 자활근로사업 소득은 인정)

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5. 귀하는 가입기간 중 생계·의료수급(수급권 포기 제외)에 벗어난 경우만 정부 지원금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

6.  유사 자산형성지원사업에 참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

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[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

참고 2

< □희망저축계좌 Ⅱ□ 자가진단표(가입희망자 작성용) >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 □희망저축계좌Ⅱ□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구분

점검 내용

선택체크

필수

가입요건

1. 귀하는 생계･의료 비수급 가구입니까?

예, 아니오

2. 귀 가구의 소득인정액은 아래의 기준 이하입니까?

가구구분	2025년 기준 중위소득의 50%(원/월)
1인 가구	1,196,007
2인 가구	1,966,329
3인 가구	2,512,677
4인 가구	3,048,887
5인 가구	3,554,096
6인 가구	4,032,403

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다. 근로･사업소득에서는 공공근로, 노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.(단, 자활근로사업 소득은 인정)

예, 아니오

3. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ʻ예ʼ로 선택

예, 아니오

5.  귀하는 가입기간 중 교육 총 10시간 이수, 자금사용계획서 제출하여야 정부 지원금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

6.  유사 자산형성지원사업에 참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

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[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

참고 4

< □청년내일저축계좌□ 자가진단표 >

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시기 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 □청년내일저축계좌□ 가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구  분

점 검 내 용

선택체크

필수

가입요건

1. 귀하는 연령 및 소득인정액이 아래 기준에 해당합니까?

가구구분	2025년 기준 중위소득의 (원/월)
	50% 이하		100% 이하
	소득인정액	연령	소득인정액	연령
1인 가구	1,196,007	만 15~39세	2,392,013	만 19세~34세
2인 가구	1,966,329		3,932,658
3인 가구	2,512,677		5,025,353
4인 가구	3,048,887		6,097,773
5인 가구	3,554,096		7,108,192
6인 가구	4,032,403		8,064,805

※  통장 유지 및 중도지급으로 해지할 경우에는 ʻ근로･사업소득ʼ으로 판단합니다. 근로･사업소득에서는 공공근로, 노인일자리/ 장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 소득을 제외합니다.(단, 자활근로사업 소득은 인정)

예, 아니오

2. 귀하는 현재 근로활동*,**,***을 하고 있습니까?

* 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업 (공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인･장애인일자리사업 등)참여는 근로활동의 범위에서 제외

** ʻ재직증명서ʼ,‘사업자등록증 및 사업활동증명 서류’등을 통해 확인

***  (제외업종) 사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

3.  귀하가 금융채무불이행 상태이면 통장 가입 및 유지가 어렵다는 사실을 알고 있습니까?

예, 아니오

4.  귀하는 가입기간 중 교육 총 10시간을 이수하고 자금사용계획서를 제출하여야 정부 지원금 지급이 가능합니다. 참여가 가능합니까?

예, 아니오

5.  유사 자산형성지원사업에 참여해 혜택을 받은 경우가 있을 경우 가입이 불가능합니다. 귀하는 유사 자산형성지원사업에 참여한 경험이 있습니까?

예, 아니오

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

서식 3

[  ] 적립중지

자산형성지원사업

[  ] 적립중지철회

신청서

[  ] 적립중지취소

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪	중지유형	: □ 일반 적립중지(최대 6개월) □ 군입대 □ 임신･출산으로 인한 퇴직자 □ 육아휴직자
▪	성명	:
▪	생 년 월 일	:
▪	중지요청기간	: _____년 ______월 ____일부터 _____년 ______월 ____일까지
▪	주소	:
▪	전 화 번 호	:

나는 위와 같은 사유로 희망저축Ⅰ･Ⅱ･청년내일저축계좌를 위와 같이 중지(취소/철회) 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

[용어정의]

*  적립중지: 실직, 본인 및 부양가족의 질병·사고 등 부득이한 사유가 있는 경우에 한하여 사업 참여기간(3년) 중 총 6개월 간 [적립중지] 신청가능(사전신청, 중지기간 중 근로소득장려금 및 정책대상별 추가지원금 미지원)

*  적립중지철회: 개인사정으로 적립중지를 신청하였으나, 적립중지 일자 개시 전 중지의사를 철회하는 경우, [적립중지철회]로 선택하여 관할 지자체로 제출

*  적립중지취소: 적립중지가 시작되었으나 취업 등의 사유로 요청한 기간 이전에 적립중지취소를 희망하는 경우, [적립중지취소]로 선택하여 관할 지자체로 제출

서식 4

[  ] 해지

자산형성지원사업               신청서

[  ] 해지철회

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪	성명	:
▪	생 년 월 일	:
▪	은행계좌번호(본인적립금):
▪	주소	:
▪	전 화 번 호	:
▪	해 지 유 형

- 희망저축계좌Ⅰ: □ 지급 □ 일부지급(만기성공) □ 환수

- 희망저축계좌Ⅱ: □ 지급 □ 환수

- 청년내일저축계좌: □ 지급 □ 환수

나는 __________________________________ 사유로 희망저축Ⅰ･Ⅱ･청년내일저축계좌를 위와 같이 해지(철회) 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

※ 해지 신청서는 유형에 관계없이 통장 해지할 경우 작성 필수

[용어정의]

*  환수: 개인사정 등으로 지원요건을 충족하지 못하여 근로소득장려금 등 정부지원금은 환수되고 본인저축액만 수령할 수 있는 해지 유형

*  지급: 지원금 지원요건을 모두 충족하여 본인저축액을 포함하여 정부지원금을 모두 지급받을 수 있는 해지 유형

*  해지철회: 개인사정 등으로 해지를 신청하였으나, 통장 유지를 희망하여 해지의사를 철회하는 경우, 해지철회로 체크하여 해지 승인이 나기 전 관할 지자체로 제출 필수이며, 이미 해지승인 처리가 된 경우 철회 신청 불가

서식 5

자산형성지원사업 적립금 지급 요구서

희망저축계좌Ⅰ / 희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅰ(생계･의료급여 수급자)
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪ 성        명:                            ▪ 생년월일:

▪ 지급액 총액:

- 본인적립금:                             - 지원금:

구분	희망저축계좌Ⅰ	희망저축계좌Ⅱ	청년내일저축계좌
근로소득장려금
내일키움장려금
내일키움수익금
근로소득공제금
탈수급장려금

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

* 위 기재사실 및 제출서류에 허위가 있을 경우 적립금 지급이 취소될 수 있으며 관계 법령에 따라 벌칙이 부과됩니다.

서식 6

[자산형성지원사업 참여를 위한 개인정보 수집･이용･제공 동의서]

본 기관은 자산형성지원사업(희망저축계좌Ⅰ･Ⅱ, 청년내일저축계좌)과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집･이용 목적	구분	항목	보유기간
자산형성지원사업 관련 서비스 제공	필수	성명, 휴대전화, 주소, 이메일, 직업, 근무지명, 근무기간, 근무형태, 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 소득	사업참여 종료 후 10년
	선택	국적, 집 전화번호, 비상연락(관계, 성명, 연락처)

■ 개인정보 수집･이용 내역

※ 위 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

(필수) 개인정보 수집･이용 동의 (선택) 개인정보 수집･이용 동의	□예 □아니요 □예 □아니요

수집･이용 목적	항목	보유기간
자산형성지원사업 관련 서비스 제공	여권번호, 외국인등록번호	사업 종료 후 10년

■ 고유식별정보 수집･이용 내역

※ 위 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?

고유식별정보 수집･이용 동의	□예 □아니요

수집･이용 목적	항목	보유기간
자산형성지원사업 관련 서비스 제공, 사례관리, 연구 등	건강, 병력, 장애여부	사업참여 종료 후 10년

■ 민감정보 수집･이용 내역

※ 위 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 국민기초생활보장법서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용 하는데 동의하십니까?

민감정보 수집･이용 동의	□예 □아니요

제공받는 자	제공 목적	항목	보유기간
보건복지부, 사회보장정보원, 한국자활복지개발원, 자산형성 상담센터, 광역자활센터, 지역자활센터, 하나은행	자산형성지원사업 운영을 위한 제공	인적정보 : 성명, 성별, 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지 병력정보 : 병력, 가족력, 장애여부 그외 : 가족사항, 세대구성, 소득	서비스 종료 후 10년

■ 개인정보 제3자 제공 안내

※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

제3자 제공 수집･이용 동의	□예 □아니요

■ 개인정보의 연구 이용 내역

제공받는 자	제공 목적	항목	보유기간
계약에 의한 자산형성지원사업 관련 연구 수행기관	사업 개발 및 성과	인적정보 : 성명, 성별, 주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호, 생년월일, 국적, 전화번호, 주소, 주거지 병력정보 : 병력, 가족력, 장애여부 그외 : 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 소득,	서비스 종료 후 10년

※ 위 개인정보의 연구 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보의 연구 이용에 동의하십니까?

연구 이용 동의	□예 □아니요

■ 기타 고지 사항 안내

개인정보보호법 제15조제1항제3호에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집･이용 합니다.

개인정보 처리 사유	항목	수집근거	보유기간
자산형성지원사업 운영에 필요한 업무처리	주민등록번호	사회복지사업법 시행령 제25조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)	서비스 종료 후 5년

■ 법정대리인 동의 (만 14세 미만인 경우 개인정보보호법 제22조 제6항에 의거 법정대리인의 동의가 필요합니다.)

법정대리인 성명	연락처	관계
(인/서명)

법정 대리인 동의	□예 □아니요

20  년    월    일

동의자        성명  :                               (서명 또는 인)

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장  귀하

서식 9

자산형성지원사업 자금사용계획서

희망저축계좌Ⅱ / 청년내일저축계좌

▪ 통장종류 선택

선택	통장 구분	가입 기수
□	희망저축계좌Ⅱ(주거･교육급여 수급자 및 차상위자)
□	청년내일저축계좌(기준 중위소득 100% 이하 가구의 청년)

▪ 성        명:                            ▪ 생년월일:

▪ 지급액 총액:

- 본인적립금:                             - 지원금:

▪ 사용용도 계획

구분	세부분류	금액(원)
주택 구입･임대	□ 자가구입 □ 보증금 □ 월세 □ 대출상환(전세자금) □ 주택 유지 및 보수 □ 기숙사비 □ 기타( )
본인･자녀의 고등교육･기술훈련	□ (자녀)학비 □ 교과용 교재구입비, 교복구입비 등 □ 대출 상환(학자금) □ 각종 시험 응시료 □ 교육･기술훈련을 위한 학원비 등 □ 자격증 취득 □ 기타( )
창업･운영자금	□ 운용자금 □ 기타( )
의료비	□ 본인 의료비 □ 가구원 의료비 □ 의료보장구 구입비 □ 가구원 요양원, 재가요양 등 돌봄 비용 □ 기타( )
금융자산형성	□ 개인종합자산관리계좌(ISA) □ 적금상품 가입 □ 기타( )
자녀양육･보육비	□ 기타( )
결혼자금	□ 기타( )
그밖의 자립･자활	□ 기타( )
총합

위와 같이 신청합니다.

년     월     일

신청인:                  (인)

※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필

특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

서식 10

근로활동 및 소득신고서
수급(권)자	성 명		생년월일
	주 소
취업상태	유 형	□ 상시근로자 □ 임시･일용직 □ 자영업 □ 기타
	직장(사업장)명
	직장(사업장)주소	(전화: )
소 득	일 당 제	1일임금 원 월평균 근로일수: 일
	근로시간	일시간 오전 : ~ : ( 시간) 일시간 오후 : ~ : ( 시간) 주 당 근로일수 : 일 주 근로시간 : 총 시간
	월 급 제	월 평균 총급여 : 원
	자 영 업	월 평균 총소득 : 원
	기 타	월 평균 총소득 : 원 (이전소득일 경우 지원하는곳 : )
본인은 상기와 같이 소득이 있음을 신고합니다. 20 년 월 일 신고자: (인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 취업상태나 소득을 허위로 신고하는 경우는 ‘국민기초생활보장법 제49조(벌칙)’에 의거하여 1년 이하의 징역, 1,000만원 이하의 벌금 구류 또는 과료에 처할 수 있습니다.

별지 제1호의3 서식

금융정보 등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항：인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인･인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인･인감)
		-
		-
		-
		-

1)  지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･국토교통부장관･교육부장관･여성가족부장관･특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장･특별시교육감･광역시교육감･특별자치시교육감･도교육감･특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭：뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간：동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5.  정보제공 목적：｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢국민기초생활보장법｣,｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣,「긴급복지지원법｣, ｢청소년복지 지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣,｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동 복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정･확인조사 지원 및 별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1) ｢은행법｣에 따른 은행

2) ｢중소기업은행법｣에 따른 중소기업은행

3) ｢한국산업은행법｣에 따른 한국산업은행

4) ｢한국수출입은행법｣에 따른 한국수출입은행

5) ｢한국은행법｣에 따른 한국은행

6) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자･투자중개업자･집합투자업자･신탁업자･증권금융회사･ 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8) ｢농업협동조합법｣에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9) ｢수산업협동조합법｣에 따른 조합 및 중앙회

10) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11) ｢새마을금고법｣에 따른 금고 및 중앙회

12) ｢보험업법」에 따른 보험회사

13) ｢우체국예금･보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금：3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금：예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁：최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서：액면가액

5) 연금저축：정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권：해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험：해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○  지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초연금법｣ 제11조제4항, ｢장애인연금법｣ 제9조제8항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣제14조, ｢아이돌봄지원법｣ 제24조제3항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○  이 동의서는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초연금법｣ 제10조, ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5, ｢의료급여법｣ 제3조의3제2항, ｢주거급여법｣ 제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.
향후 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢기초연금법｣ 제11조제2항, ｢장애인연금법｣ 제11조, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢주거급여법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 위한 금융정보 등의 제공 동의서를 한 번만 제출하면, 이후 주기적인 맞춤형 급여 안내를 위한 금융재산조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다. 맞춤형 급여 안내 신청인과 가구원의 금융정보 등 제공 동의서 제출 여부에 따라 수급가능성을 확인하여 안내하는 사업의 정확도가 달라질 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항, ｢긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조 제6항 및 제12조제6항, ｢한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, ｢장애아동 복지지원법｣ 제15조제6항, ｢의료급여법｣ 제3조의3제3항, ｢초･중등교육법｣ 제60조의6, ｢주거급여법｣ 제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는 ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

고용･임금확인서

서식 20호

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
근 로 시 간		일시간 오전 ： ~ ： ( 시간) 일시간 오후 ： ~ ： ( 시간) 주 당 근로일수： 일 주 근로시간 ：총 시간
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 자동차유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ ｢국민기초생활 보장법｣ 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.