[서식 29호(그룹형)] 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정 신청서
최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		발급일		처리기간	30일
① 기관	기관명	사업자등록번호
소재지
전화번호	팩스번호	전자우편주소
② 대표자 (신청인)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
③ 법인	법인명	법인등록번호	등록일
④ 지급계좌	예금주	은행명	계좌번호
위와 같이 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 사업계획서 1부 2. 지정 기준을 충족하였음을 증명할 수 있는 서류 3.「비영리민간단체 지원법 시행령」 제3조제2항에 따른 비영리민간단체 등록증 사본 (비영리민간단체인 경우에만 해당한다) 4. 그 밖에 지정권자가 지정을 위해 필요하다고 인정하여 공고한 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 확인합니다) 2. 사업자 등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
작성방법
① 통합돌봄비스 제공기관의 기관명, 사업자등록번호, 주소, 전화번호, 팩스번호 및 전자우편주소를 적습니다. ② 대표자(신청인)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ③ 법인인 경우에만 법인 등기사항증명서에 따른 법인명, 법인등록번호 및 등록일을 적습니다. ④ 대표자 명의(법인인 경우 법인 명의)의 계좌번호를 적습니다.
처리절차
※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시･군･구
	신청서 작성				▶	접 수
							▼
						지정기준 적합 여부 심사 (서면 또는 실사)
							▼
						지정기관 확정
							▼
	지정서 수령	◀				지정서 발급
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]

[서식 31호(그룹형)] 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정신청서 구비서류										[1면]
최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 지정신청서 구비서류
1. 일 반 현 황
① 통합돌봄서비스 기관명
② 사업자등록번호
③ 설치신고일자
④ 직원현황	총인원	시설장(관리 책임자)				통합돌봄 제공인력			행정인력		기타
	명
⑤ 기관규모	대지		㎡	건물면적	㎡	소유형태	1. 자가 2. 임대 3. 기관소유 4. 무상임대 5. 기타
⑥ 홈페이지주소	www. . .
<작성요령 및 유의사항>
① 기관의 명칭을 적습니다. ② 사업자등록번호를 적습니다. ③ 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자 또는 등록일자를 적습니다. ④ 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 통합돌봄 제공인력, 행정인력 인원을 적습니다. ※ 한 사람이 통합돌봄 제공인력 역할, 행정인력 역할을 각각 하는 경우에는 주된 근무 직종으로 적습니다. ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ※ 기타：관리책임자, 통합돌봄 제공인력, 행정인력이 아니며 통합돌봄서비스 제공 이외의 업무를 담당하는 직원 인원을 적습니다. ⑤ 기관의 대지면적･건물면적을 기재하고 소유형태에 ○표기합니다. ⑥ 기관이 운영 중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 통합돌봄서비스 제공기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[2면]
2. 인력(변경)현황
연번	① 직종	이름	주민등록 번호	② 자격종류 (면허종류) 또는 근무기관	③ 자격번호 (면허번호) 또는 근무기간	자격증 취득일	④ 근무 형태	⑤ 입사/ 퇴사/ 휴직/ 복직일	⑥ 근무시작일/ 근무종료일
<작성요령 및 유의사항>
① 직종: 1. 시설장(관리책임자), ２. 통합돌봄서비스 제공인력, ３. 기타 ② 자격종류(면허종류) 또는 근무기관: 자격/면허종류 기재. ③ 자격번호(면허번호) 또는 근무기간: 자격/면허번호 기재. ※ 자격(면허): 1. 사회복지사 1급･2급･3급, 2. 특수학교 정교사 1급･2급･준교사, 3 언어재활사, 4. 장애인재활상담사, 5. 장애인스포츠 지도자, 5. 발달재활서비스 제공인력, 7. 평생교육사 1급･2급･3급 8. 관련 분야의 전문학사 이상 학위 소지자 9. 기타 ※ 한 사람이 여러 개의 자격증을 보유한 경우에는 근무 직종과 가장 연관된 자격증 한 가지만 신고합니다. ④ 근무형태: 전임, 겸임, 시간제로 구분하여 적습니다. ⑤ 입사/퇴사/휴직/복직일자 적습니다. ⑥ 근무시작일/근무종료일: 기관 내 급여종류별 인사이동 시 적습니다.
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[3면]
3. 시설(변경)현황
1) 시설 현황
구분	통합돌봄 활동 공간				사무실				심신안정실						기타 공간
단위	( )개소				( )개소				( )개소						( )개소
면적	㎡				㎡				㎡						㎡
2) 차량현황(제공기관 명의의 차량(보험가입필수)이 있는 경우 기재)
차량 연번	차량 종류1)	적재량	구입 연도	구입 방법2)		차량제조사	차량명	개조 설계 및 시행사		취득가 (천원)				차량구입 지원기관		차량 번호
										차량가		개조 비용
차량1
차량2
1) 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타________________ 2) 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타_______________
최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 신청서를 상기 내용과 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인 :											(서명 또는 인)
특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장													귀하
210㎜ × 297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

[평가항목 1번]

- 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 -

주간그룹 일대일 지원서비스 제공기관 선정을 위한 평가자료

* 동 제출자료는 심의 평가 시 평가 점수로 활용되기에 정확하게 작성바라며, 자료의 오류 및 허위기재 등을 선정 이후에 발견하게 될 시에도 선정 취소가 될 수 있음을 안내드립니다.

※ 예시(참고용)로 기재한 수치나 내용은 지우고 정확히 작성하시기 바랍니다.

※ 별첨으로 요청한 자료는 누락 없이 각 현황 바로 뒷 페이지에 첨부바라며, 반드시 배치순서를 꼭 지켜주십시오.

□ 제공기관 시설 현황

○ 시설 규모 (아래 내용은 예시임)

구분	전용서비스 공간(전용공간)		사무실		심신안정실		기타
	명칭	면적 (㎡)	명칭	면적 (㎡)	명칭	면적 (㎡)	명칭(개수)	면적 (㎡)
	최중증1실	50.5	사무실1	30.5	심신안정실1	20.5	탕비실(1)	44.5
	최중증2실	40.5			심신안정실2	31	식당(1)	33.5
	최중증3실	15.0
총계	3	106.0	1	30.5	2		2	78.0

☞ 별첨1(건물등기부등본, 임대차계약서(전·월세의 경우)) 등 시설면적 확인 가능한 증명서

☞ 별첨2(제공기관 평면도, 소방시설 도면)

[평가항목 2번]

○ 전용 제공공간 사진자료(사진 크기는 자유롭게 조정)

활동공간1	활동공간2	활동공간3
활동공간4	활동공간5	활동공간6

○ 심신안정실 설치현황(사진 크기는 자유롭게 조정)

심신안정실1	심신안정실2	심신안정실3

[평가항목 3번]

○ 송영서비스를 위한 차량확보 여부 (해당기관만 작성)

차종	차량명의	배기량 및 탑승인원	보험가입 여부	비고
		/

☞ 별첨3(자동차등록증 또는 차량 장기렌트 계약서, 차량보험가입 증빙자료)

[평가항목 4~6번]

○ 장애인편의시설 설치현황(해당란에 “○” 표시)

- 해당 편의시설 명 아래 동그라미로 표시하고 추가기재 필요 시 설명 기입하기

장애인전용 주차장	장애인화장실	장애인용 엘리베이터	안내시설 (점자블록)	경사로
○	○	○		○

※ 사실과 다를 경우 지정 취소 등의 불이익이 있을 수 있습니다.

○ CCTV 설치 현황(사진 크기는 자유롭게 조정)

심신안정실	활동서비스공간1	활동서비스공간2

※ CCTV 설치는 필수요건입니다.

○ 사무공간 현황(사진 크기는 자유롭게 조정)

심신안정실	활동서비스공간1	활동서비스공간2

※ 별도의 사무공간 확보는 필수요건입니다.

[평가항목 7번]

○ 장애인 대상 복지사업 수행 현황

(단위 천원)
연도	사업명	사업내용	장소	횟수 (참여인원, 수량)	비고
2022
2023
2024

☞ 별첨4 (장애인 대상 복지사업 수행 증빙자료)

※ 최근 3년이내 자료 또는 최근 사업수행 자료가 없을 시 이전 기간에 대한 수행실적 제출 요망

□ 인력현황

총인력 수				시설장		인력별 타 바우처 중복수행 여부
계	시설장	전담관리인력	제공인력	성명	자격증
명	명	명	명

○ 서비스 제공인력 학력 (해당란에 “○” 표시)

사회복지학, 직업재활․특수교육 또는 장애인 재활 관련학, 교육학, 언어치료학, (사회)체육학, 건강관리학, 음악․미술 등 통합돌봄서비스와 관련된 분야의 전문학사 이상의 학위소지자일 경우에만 작성 요망

No	제공인력 성명	학과명	전문학사	학사	석사	박사	유관 자격증 및 경력 보유현황
1	김땡땡	사회복지학			○		OO복지관 1년 경력
2	박땡땡	사회체육학		○			-
3	이땡땡	교육학	○				OO보호센터 3년 경력
4	땡땡땡	-					자격증 보유
5
	합계		2명	1명	1명	0명

☞ 별첨5(사회복지학, 직업재활․특수교육 또는 장애인 재활 관련학, 교육학, 언어치료학, (사회)체육학, 건강관리학, 음악․미술 등 통합돌봄서비스와 관련된 분야의 전문학사 이상의 학위소지자일 경우 졸업증명서 첨부)

[평가항목 8번]

○ 서비스 제공인력 및 행정인력 자격증 현황

☞ 자격증수가 많은 제공인력 순으로 작성

☞ 모든 제공인력에 대해 기재 요망

- 자격증 현황

사회복지사, 특수학교 정교사 및 준교사, 언어재활사, 장애인재활상담사, 장애인스포츠지도자, 발달재활서비스자격인정확인서, 평생교육사 자격증만 인정

No	제공인력 성명	자격증명1	자격증명2	자격증명3	자격증명4	총 보유자격수
1	김땡땡	사회복지사	특수학교 정교사 1급	언어재활사		3개
2	박땡땡	언어재활사	장애인스포츠 지도자			2개
3	이땡땡	평생교육사				1개
4
5
6
전체 제공인력 및 행정인력 대비 보유인력 수 (비율)		전체인력 10명 중 5명 자격 보유 (50%)

☞ 별첨6(사회복지사, 특수학교 정교사 및 준교사, 언어재활사, 장애인재활상담사, 장애인스포츠지도자, 발달재활서비스자격인정확인서, 평생교육사 자격증만 인정하고 해당 자격증 사본 첨부)

[평가항목 9번]

○ 서비스 제공인력 경력 현황

- 제공인력 경력 : 제공인력 중 장애인복지사업 관련 업무 경력에 대한 기재(시설장 제외)

No	제공인력 성명	총 근무경력	세부경력
1	김땡땡		○○장애인복지관 1년,○○장애인방과후보호센터 1년 6월
2	박땡땡		근무경력 없음
3	이땡땡		○○장애인복지관 2년,○○장애인방과후보호센터 1년 3월
4
5
합계
평균 근무경력

☞ 별첨7(관리책임자, 전담관리인력, 제공인력에 대한 장애인 복지사업 관련 경력증명서, 근무기간 확인 안 되면 불인정)

[평가항목 10번]

종사자 교육 이수계획

지역 발달장애인지원센터를 통한 사이버교육, 집합교육, 사례보고서 작성과 관련하여 자유롭게 작성 요망

[평가항목 11번]

○ 서비스 시설장 및 제공인력 4대보험 가입현황

- 시설장 및 제공인력 총 00명 중 4대보험 가입자 또는 주중 총 40시간 이상 근무자 00명(00%)

※시설장 및 제공인력은 상근인력이어야 하며, 이용대상자와 일대일 매칭이 가능한 인력이 고용되어야 함

※대표자의 경우, 국민건강보험 및 국민연금에 대해서만 작성 요망

No	인력 성명 (직위)	국민건강보험	국민연금	고용보험	산재보험	주중 총 근무시간	상근 충족 여부
							4대보험	주중 40시간 이상 근무
1	김땡땡 (시설장)	○	○			40시간	O	O
2	박땡땡 (제공인력)	○	○	○	○	35시간	O	X
3	이땡땡 (제공인력)	○	○	○		40시간	X	O
4	최땡땡 (제공인력)	○	○	○		35시간	X	X

☞ 별첨8(4대보험 가입증빙자료)

☞ 별첨9(계약일자 및 상시근로가 확인될 수 있는 주중 총 근무시간 등이 명시된 근로계약서)

[평가항목 12번]

대체인력 확보계획서

제공인력 현황
No	직원 성명	생년월일	취득 자격증	근로계약일자
1
2
3
4
5
6
7
8
대체인력 확보방안
제공기관은 제공인력이 연차, 공가, 병가 등으로 부재한 경우 기관에 종사하는 직원 중 서비스 대체인력을 확보하여 공백 없이 배치하여야 함. 위 서식에 직원현황을 기재하고 제공인력 자격기준에 부합하는 기관내부 직원을 대체인력으로 활용하는 방안에 대해 서술 바람

[평가항목 13번]

[서식 30호] 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 제공기관 사업계획서

최중증 발달장장애인 통합돌봄서비스 제공기관 사업계획서

1. 사업의 필요성

* 지역 특성, 지역 내 발달장애인 및 서비스 현황, 발달장애인의 욕구 등을 근거로 작성

2. 사업의 목표

* 기관이 추구하는 통합돌봄 제공 방향, 원칙 등을 구체적으로 작성

3. 통합돌봄활동 제공급여 및 세부 서비스

통합돌봄 제공서비스	세부서비스 예시
직접 제공 서비스	안전 교육, 성인권교육, 요리하기, 등
2. 협력기관 활용 서비스	탁구, 볼링, 사업체(제과제빵, 바리스타, 공공기관 사무보조..._) 견학 등

4. 통합돌봄활동 제공 절차

절차	세부내용 및 방법
사업 홍보	제공자 대상 및 지역사회 대상으로 한 통합돌봄서비스 홍보방법
이용자 모집
그룹형서비스지원계획
그룹형서비스지원평가
협력기관 개발 및 관리	연계된(연계계획) 협력기관 개수, 협력기관 인력 현황, 협력기관 인력 발달장애인 이해 교육 실시,
…

5. 종사자 채용 및 활용

구분	현재 채용상황 및 계획	활용 및 관리(교육 계획 포함)
제공인력
대체인력

6. 평가 및 서비스 질 관리

* 이용자 서비스 평가, 서비스 질 관리 계획 등을 구체적으로 작성

7. 통합돌봄서비스 제공가능성

1) 그 간 유사사업 추진 실적

2) 현 보유 자원 및 자원개발 계획

* 추진실적 및 현 보유 자원은 증명할 수 있는 근거자료를 함께 제출해야 함

8. 기타

※ 통합돌봄 제공기관 사업계획서는 위 필수 내용 외에 항목을 추가하여 사용 가능

[평가항목 14번]

협력기관 활용계획서

협력기관 연계를 통해 이용자의 서비스 욕구, 최중증 발달장애인 통합돌봄서비스 주간그룹 프로그램 다양성, 접근 편의성, 협력기관의 전문성 및 이용자 안전 확보 등에 대한 평가로 자유롭게 작성 요망

[서식 28호(공통)] 통합돌봄서비스 협력기관 정보지

통합돌봄서비스 협력기관 정보지

N0 ⁃

작성일자					작성자
기본 정보
협력기관명						기관유형
사업자등록번호 (또는 고유번호)						대표자
주소						담당자
						연락처
기관 환경
구분(해당하는 부분에 √)									비고
접근성	□ 좋음 □ 보통 □ 좋지 않음
위생･청결	□ 쾌적함 □ 보통 □ 쾌적하지 않음
안전	□ 안전함 □ 안전하지 않음
서비스 공간	□ 확보 □ 미확보 / □ 전용 공간 □ 겸용 공간
필요장비 및 설비	□ 설비 갖춤 □ 설비 미비
소방시설	□ 소화기 □ (간이)스프링쿨러 □ 자동화재 탐지기 □ 가스누설경보기 □ 피난기구 □ 기타( )
편의시설	□ 장애인화장실 □ 장애인주차장 □ 엘리베이터 □ 경사로 □ 안내시설(점자유도 블럭 등) □ 기타( )
기관 주변 환경
주요 사업 및 서비스
주요사업 및 서비스						주 이용자			□ 비장애인 □ 장애인 (장애유형: )
세부서비스명	제공요일		제공시간대	서비스 비용			발달장애인 서비스 제공경험			비고
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
							□ 예 □ 아니오
기관의 장점
기관의 제한점
서비스 제공인력
총 종사자 인원 (명)		통합돌봄서비스 제공 가능 종사자 인원(명)						발달장애인 서비스 제공경험 종사자 인원 (명)
통합돌봄서비스를 제공하게 될 인력의 주요 자격
특이사항
관련 사진
* 기관 외관 및 주변 전경, 기관 내부 환경, 서비스 제공 장면 등 필요 사진

[서식 29호(공통)] 통합돌봄서비스 운영 업무협약서 (예시)

통합돌봄서비스 운영 업무협약서 (예시)

000과 000(이하 ‘양 기관’이라 함)은 발달장애인에게 통합돌봄서비스를 제공하기 위하여 상호 긴밀한 협력의 필요성에 동의하여 다음과 같이 협약을 체결한다.

제1조(목적) 본 협약은 ‘양 기관’이 상호 신뢰를 바탕으로 발달장애인에게 낮 동안 질 좋은 서비스를 제공하여 이들의 보통의 삶의 질을 강화하는 것을 목적으로 한다.

제2조(협약의 범위) ‘양 기관’은 각자가 보유하고 있는 역량과 자원을 최대한 활용하여 발달장애인의 통합돌봄서비스 제공에 대하여 상호 협력한다. 구체적인 협약 체결 범위는 별첨 사항에 따른다.

제3조(협약의 기간) ‘양 기관’이 협약서에 날인한 날로부터 효력이 발생하며, 어느 일방으로부터 본 협약의 변경 요구나 해지에 관한 의사표시가 없는 한 유효한 것으로 한다. 구체적인 협약의 기간은 별첨 사항에 따른다.

제4조(신의성실의 의무) ‘양 기관’은 본 협약서의 업무협조 내용을 신의성실의 기반 위에서 성실히 이행하여야 한다.

제5조(비밀유지) ‘양 기관’은 본 협약서의 체결 및 이행 과정에서 취득한 정보와 제반사항을 비밀로 유지하여야 하며, 이를 상대방의 동의 없이 제3자에게 유출 또는 공개하여서는 아니 된다. 본 항에 따른 비밀유지 의무는 본 협약서의 만료 또는 해지 이후에도 유효한 것으로 한다.

제6조(보칙) 이 협약서에 명시하지 않은 사항은 상호 협의하여 정한다.

본 협약서는 2부를 작성한 후 양 기관의 대표가 서명하여 각 기관에 1부씩 보관한다.

20  년    월   일

기관명		기관명
대표 0 0 0		대표 0 0 0
서명		서명

※ 협약서의 서식은 통합돌봄서비스 제공 상황에 따라 변경하고 사용 가능

[서식 30호(공통)] 통합돌봄서비스 협약체결 세부내용

통합돌봄서비스 협약체결 세부내용
협약기간	20 . . ~ 20 . .
통합돌봄 서비스 위탁 내용	* 서비스유형을 작성
통합돌봄 부가 서비스	* 통합돌봄서비스 외 협력기관이 제공하는 서비스(송영, 식사제공, 사물함 제공 등 기타 편의 사항)
통합돌봄 서비스 서비스 비용	* 서비스유형별 비용 작성
협력기관 사고발생 시 대응방안	대응절차 (연락처 포함)
	치료 등 대응 시 소요비용 분담 (배상책임보험 포함)
	기타
제공기관 의무준수사항	* 통합돌봄서비스제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성 (예⁃ 통합돌봄서비스 이용자의 선택과 결정 존중, 통합돌봄서비스 이용자의 권익 보장, 지속적인 통합돌봄서비스 이용자 지원, 협력기관 모니터링 실시, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)
협력기관 의무준수사항	* 통합돌봄서비스제공기관과 협력기관이 협의하여 각 기관에서 준수해야 하는 사항을 작성 (예⁃ 통합돌봄서비스 이용자의 선택과 결정 존중, 통합돌봄서비스 이용자의 권익 보장, 질 높은 서비스 제공, 필요 서류 작성, 제공기관 교육 및 모니터링 참여, 협약 내용 미 이행 시 체결 종료 등을 위한 구체적인 실행 사항)
비고

※ 협약서의 별첨 서식은 통합돌봄서비스 제공 상황에 따라 추가하여 사용 가능

[평가항목 15번]

서비스 과정 기록 및 평가 계획

서비스 과정 및 연차별 보고서 작성, 이용자 만족도 조사, 모니터링 등 서비스 질 관리 정도 평가 방법 수립 계획을 자유롭게 작성 요망

[평가항목 16번]

○ 배상‧책임보험 가입여부

보험사명	보험명	보험기간	보험내용	비고

☞ 별첨10(배상․책임보험 가입 증빙자료)

○ 제공기관 시설 분류(해당시 “○” 표시)

공공기관	비영리법인	사회적협동조합	사회적기업	개인사업자
		○

☞ 별첨11(관련 증빙서류 제출)

▣ 자료를 제안서 맨 앞장 제안서 목차 순서대로 배치 요망

☞ 현황별 별첨자료는 각 현황 바로 뒷 페이지에 이어서 첨부 요망