장애인가족 힐링 여행 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애명 / 장애정도
	주소	(주민등록 상 거주지(시・군 까지만 기입))
	선정이력	▢ 2022년 ▢ 2023년 ▢ 2024년 ▢ 선정이력 없음 ※ 전년도 선정 및 참여자는 신청이 불가하며, 지원 시 불이익이 발생합니다.
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		장애유무 (장애명)		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
여행 세부 계획		□ 여행일자： 년 월 일 ~ 월 일 / 박 일 □ 여행장소 : □ 주요내용 : - 1일차 - 2일차
신청사유
위와 같이 장애인 가족 힐링 여행을 신청합니다. 2023년 월 일 신청인과의 관 계： (대리 신청의 경우) 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) ( )장애인종합복지관장 귀하
[개인정보수집 동의] (관악·수리장애인복지관은 장애인복지 서비스 제공을 위한 개인정보 수집․이용을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자합니다. 1. 개인정보의 수집․이용 목적: 프로그램 신청 2. 수집하는 개인정보의 항목 - 필수정보: 성명, 연락처 3. 개인정보의 보유․이용기간: 프로그램 종료 후 5년간 보존 4. 귀하는 개인정보 수집․이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 필수정보 동의 거부시에는 프로그램 신청이 제한될 수 있습니다. ▢ 동의 합니다. ▢ 동의하지 않습니다.
- 신청 시 구비서식 : 복지카드사본 또는 장애인증명서
- 선정 후 구비서식 1. 주민등록등본 또는 가족관계 증명서 2. 여행자보험 가입 증명서